Изменения на ЭКГ при ишемической болезни сердца (вводный обзор)

К высоковероятным признакам “дорубцовой” ИБС относят смещения сегмента ST: подъем (элевацию) и снижение (депрессию). При холтеровском мониторировании эти изменения видны как отклонение тренда ST от нулевого уровня “пики” и “бороды”.

Факт отмирания всех слоев участка миокарда на ЭКГ отражает патологический зубец Q (он широкий и амплитуда его более четверти высоты зубца R в этом же отведении).

Элевация ST и наличие Q входят в формулировки диагнозов: ОИМ с подъемом сегмента ST и Q-образующий инфаркт миокарда.

Элевация ST может отмечаться и при других состояниях, помните это (синдром ранней реполяризации – отличается зазубриной на нисходящем колене зубца R и длительностью такого состояния на холтере, перикардит – изменения при нем имеются во всех или почти всех отведениях). Депрессия ST также может быть и при передозировке гликозидов, но форма сегмента при ней очень характерна и напоминает “корыто”.

Остальные варианты изменения комплекса QRS относятся к возможным (т.е. диагноз по ним поставить нельзя). Чаще всего это отрицательная волна Т. Если Вы имеете дело с пациентом с острой болью в грудной клетке и любыми изменениями на ЭКГ, запомните простое правило: лучше госпитализировать десять пациентов без инфаркта, чем не госпитализировать одного инфарктника. Не волнуйтесь, врачи “скорой” отнесутся к Вам с пониманием.

ЭКГ 1

Пояснение к ЭКГ 1: Нужно отметить, что в практике не так часто можно встретить ишемию проявляющуюся в виде высоких зубцов Т. Представлена здесь ЭКГ хотя и не совсем соответствует критериям «высоких ишемических Т», но достаточно показательная.

В отведениях V2-V4 мы видим достаточно высокоамплитудные Т, пусть и не совсем симметричные зубцы. Зубец Т в V5 более симметричный, но он не превышает 15-17 мм поэтому сказать что он является «ишемическим» неверно.

Обратите внимание на отведения III и aVF, там присутствуют другие признаки «ишемии» — отрицательные Т, эти отведения отвечают за нижнюю стенку.

Если вы спросите что делать с таким пациентом, то ответ прост. Для начала проверьте предыдущие ЭКГ, если они был точно такими же, то вопрос отпадет сам собой, далее ориентируйтесь на жалобы пациента, только они помогут вам понять ургентность или незначимость ситуации. Конкретно с этим пациентом ничего не случилось и никакой острой ишемии у него не было.

Изменения зубца T при ИБС

При ИБС зубец T может быть изменен в двух ситуациях.

• При ишемии, связанной с приступом стенокардии, может быть зарегистрирован отрицательный T в двух (или в более двух) соседних отведениях.
• При острейшей фазе инфаркта миокарда с подъемом ST может быть зарегистрирова высокий положительный T.

Посмотрите на ЭКГ с примером ишемии и инвертированными зубцами T.

На ЭКГ зарегистрированы инвертированные зубцы T в левых отведениях: в V₅-V₆, I, aVL.

Отрицательные T указывают на ишемию, если выполняются следующие условия.

• Глубина отрицательных T должна быть не менее 1 мм.
• Отрицательные T должны быть зарегистрированы не менее, чем в двух соседних отведениях.
• Комплекс QRS перед отрицательным T имеет высокий положительный зубец R.
• Динамичность изменений. Это должны быть “новые” инвертированные T (на старых кардиограммах их не должно быть). В течение некотрого времени (часов или дней) должно быть возвращение зубца T к изолинии.

Кроме того, следует помнить, что инвертированный T в отведениях III, aVR, V₁ является вариантом нормы.

Изменения сегмента ST

В норме сегмент ST расположен на изолинии или около нее.

Оценки допустимых отклонений ST немного расходятся в разных исследованиях. Также могут быть разными подходы к измерению отклонения ST.

Патологическим считаются следующие смещения сегмента ST.

• Снижение (депрессия) ST на 0,5 мм и больше в V₂-V₃ и на 1 мм и больше в остальных отведениях.
• Повышение (элевация) ST
  •  на 2 мм и больше в V₂-V₃ и на 1 мм и больше в остальных отведениях у мужчин (у мужчин моложе 40 лет допустимо повышение ST в V₂-V₃до 2,5 мм).
  • на 1,5 мм и больше в V₂-V₃ и на 1 мм и больше в остальных отведениях у женщин

Если в двух или более, чем в двух, соседних отведениях сегмент ST отклоняется от изолинии больше указанных величин, то это является патологией.

Отклонение ST обычно измеряют в точке J (место перехода комплекса QRS в сегмент ST), а также в точке ST₆₀ (на расстоянии 0,06 с от точки J) и в точке ST₈₀ (на расстоянии 0,08 с от точки J).

При измерении отклонения ST в точке J сравнение проводят с уровнем интервала PR в точке перехода PR в комплекс QRS. Это показано на схеме 1.

Схема 1. Точка J и точка PR перехода

На ЭКГ 1 показано, как можно измерить смещение сегмента ST. В приведенном примере зарегистрирована депрессия ST на 2 мм.

Фрагмент кардиограммы со смещением сегмента ST

Измерение смещения сегмента ST не в точке J, а на расстоянии 0,08 с, т.е. на расстоянии 2 мм от точки J может быть альтернативным подходом. Это особенно актуально, когда имеет место исходное смещение интервала PR и сегмента ST из-за волны реполяризации предсердий.

Волна реполяризации предсердий (обозначается Ta), наслаивается на комплекс QRS и, как правило, не видна на ЭКГ. Однако в некоторых случаях волна Ta становится заметной и смещает интервал PR, QRS и начальный участок ST.

Считается, что волна реполяризации предсердий по длительности не превышает 0,08 с после окончания комплекса QRS. В связи с этим измерение смещения ST в ряде случаев проводят на расстоянии 0,08 с от точки J. Точку на расстоянии 0,08 с (2 мм) от точки J называют точкой I или ST_80. Когда смещение оценивают в точке ST₈₀, то сравнение проводят с интервалом TP (между зубцом T и зубцом P), а не с интервалом PR.

Смещение сегмента ST выше или ниже обычного положения может быть при разных вариантах ИБС, а также при другой патологии сердца (например, при блокадах проводящих путей желудочков, при гипертрофии желудочков, при тахикардии и в других случаях).

Разные авторы и разные руководства предлагают различные способы измерения уровня ST, но все сходятся в том, что оценка морфологического паттерна позволяет сделать более точное заключение. Поэтому для того чтобы понять, с чем связано отклонение ST в каждом конкретном случае, надо знать морфологические варианты смещения ST.

Признаком ишемии может быть горизонтальная или косонисходящая депрессия ST. Косовосходящая депрессия ST не является признаком ишемии.

Депрессия сегмента ST может быть при стабильной стенокардии напряжения, при нестабильной стенокардии и при инфаркте без подъема сегмента ST.

• При субэндокардиальной ишемии косонисходящая или горизонтальная депрессия, как правило, регистрируется во многих отведениях: в  I, II, V₄-V_6, а также в других отведениях.
• Депрессия ST, связанная с субэндокардильной ишемией, как правило, сочетается с элевацией ST более 1 мм в отведении aVR. Элевация ST в aVR является реципрокной (зеркальной) по отношению к диффузной депрессии в грудных отведения. Кроме того, элевация  ST в aVR может указывать на окклюзию главного ствола левой коронарной артерии (left main coronary artery – LMCA).
• Если число отведений, в которых есть депрессия ST, ограничено одной областью (например, только в нижних отведениях), это может быть связано с реципрокными (зеркальными) изменениями, по отношению к элевации ST при инфаркте миокарда.

Частые вопросы

Какие изменения на ЭКГ могут указывать на ишемическую болезнь сердца?

Изменения на ЭКГ при ишемической болезни сердца могут включать сдвиг сегмента ST, появление волны Q, увеличение или уменьшение амплитуды зубца T, аритмии и другие признаки.

Какие отклонения на ЭКГ могут указывать на конкретные участки сердца, пораженные ишемией?

Отклонения на ЭКГ, указывающие на конкретные участки сердца, пораженные ишемией, могут варьироваться в зависимости от места и степени поражения, но обычно включают сдвиг сегмента ST в определенных отведениях и появление волны Q.

Какие другие факторы могут влиять на интерпретацию изменений на ЭКГ при ишемической болезни сердца?

Другие факторы, влияющие на интерпретацию изменений на ЭКГ при ишемической болезни сердца, включают возраст пациента, наличие других заболеваний сердца, применение лекарственных препаратов, физическую активность и другие состояния, которые могут влиять на сердечную деятельность.

Полезные советы

СОВЕТ №1

Изучите типичные изменения на ЭКГ при ишемической болезни сердца, такие как сдвиг сегмента ST, инверсия зубца Т и появление волн Q.

СОВЕТ №2

Обратите внимание на распространенные места локализации изменений на ЭКГ при ишемической болезни сердца, такие как передняя, нижняя и задняя стенки миокарда.