Мазки в гинекологии

Мазок из урогенитального тракта является универсальным анализом. Взятие мазка позволяет выявить источник патологий органов половой системы, а также насколько возбудитель чувствителен к антибиотикам. Благодаря определению уровня лейкоцитов можно провести диагностику болезни и процессов воспаления, которые развиваются внутри организма.

Мазок на флору у женщин и мужчин — это микроскопическое исследование, которое проводится в лаборатории и дает возможность оценить микрофлору мочеиспускательного канала, влагалища и шейки матки. Наличие лейкоцитов, например, может давать сигнал о том, что в системе урогенитального тракта имеется воспалительный процесс.

Микроскопическое исследование мазка у женщин обычно проводится в случае возникновения симптомов половых инфекций. Данный анализ дает возможность распознать безусловно-патогенные микроорганизмы (бактерии, вирусы, простейшие), которые колонизируют урогенитальный тракт. Расшифровка микроскопического исследования мазка у женщин связана с оценкой количества массы бактерий и лактобактерий, основных микроорганизмов анаэробного типа, микоплазм дрожжеподобных грибов. Задача расшифровки микроскопического исследования мазка у женщин заключается не просто в идентификации эпителия, микроорганизмов, а в оценке их объема и соотношения.

Для наибольшей информативности клинического материала должны соблюдаться следующие условия:

• мазок берется в случае присутствия клинических признаков болезни;
• в течение 48-72 часов до процедуры пациент не должен принимать лекарства (необходимо обсудить данный вопрос с врачом), требуется прекратить употребление антибиотиков в течение 10 дней до анализа;
• микроскопическое исследование мазка у женщин лучше всего проводить примерно в середине цикла, а в случае обострения проявлений заболевания — при отсутствии кровянистых выделений;
• в течение суток пациенту запрещено принимать душ;
• запрещено употребление алкогольных напитков перед анализом;
• за 3-4 дня следует ограничить сексуальные контакты;
• перед сдачей анализа требуется отказ от средств для интимной гигиены;
• сходить в туалет последний раз нужно не менее, чем за 2-2,5 часа до анализа.

Только при соблюдении всех этих правил может наступить уверенность, что мазок окажется правильным.

Здоровая слизистая мочеполового тракта позволяет наблюдать нормальное количество выделяемой слизи и специального секрета. Разумеется, урогенитальный мазок на флору у женщин и мужчин не предполагает стерильности, но при заражении слизистой оболочки организм отвечает воспалительной реакцией. В данном случае отмирание клеток идет быстрее, в большем количестве выделяется слизь, могут появиться гнойные и кровянистые выделения. Увеличивается число лейкоцитов, лимфоциты прибудут к месту воспаления с целью бороться с инфекцией. Оценивая анализ, специалист устанавливает, какая бактерия стала причиной воспаления, и насколько повреждена слизистая оболочка.

Исследование мазков из урогенитального тракта стоит провести в следующих случаях:

• появились выделения ненормального характера из уретры или влагалища (кровавые, гнойные, чересчур обильные, странной консистенции);
• дискомфорт или боли в мочеполовых путях;
• длительное применение системных антибиотиков, влияющих на естественную микрофлору;
• планирование или наступление беременности.

Также данное исследование проводится в целях профилактики во время прохождения диспансеризации.

Мазок из урогенитального тракта у женщин берется из влагалища, уретры и шейки матки. В процессе взятия мазка на флору у женщин гинекологом вводится палец во влагалище, оказывая легкое давление на стенку мочеиспускательного канала. Из уретры выделяется в небольшом количестве жидкость, она собирается и наносится на предметное стекло.

Расшифровка исследования мазка: норма у женщин

Расшифровать результаты урогенитального мазка можно исходя из определенных норм.

Нормы исследования мазка у женщин:

• в мазке присутствует плоский эпителий (5-10);
• возможно присутствие немного стрепто- и стафилококков;
• исходя из зоны забора, количество лейкоцитов варьируется от 0 до 10;
• обязательно должно быть немного слизи;
• возможно присутствие бифидо- и лактобактерий для защиты интимной зоны.

Врач-специалист при расшифровке результатов должен хорошо знать нормы исследования мазка у женщин для грамотной постановки диагноза в случае каких-либо отклонений. Идеальная картина такова, что врач знает особенности пациента и учитывает их. Отклонения от нормы:

• большое количество кокков, которое говорит о процессе воспаления или дисбактериозе;
• кандиды, являющиеся причиной молочницы и других грибков;
• трихомонады, указывающие на трихомониаз;
• эритроциты в количестве больше 3 единиц — показатель травматизации урогенитального тракта или появления опухоли;
• у мужчин — наличие сперматозоидов (слабый семявыносящий проток);
• может проявляться тягучесть секрета с липоидными зернами — воспаления в простате (простаторея).

Существует 4 степени чистоты мазка:

• I — очень редко встречающаяся степень: палочковая флора, оптимальное число плоского эпителия и единичные лейкоциты;
• II — помимо флоры как у мазка I степени, можно встретить единичные кокки и другие организмы непатогенного характера. Является самым распространенным результатом среди здоровых женщин.
• III — присутствуют дрожжи с направленностью к размножению. Данный результат может сигнализировать о воспалении, которое находится на начальном этапе. Назначаются другие исследования для более полной диагностики.
• IV — явное воспаление — наличие богатой кокковой или бациллярно-кокковой флоры. Необходимо найти возбудителя инфекции и начать грамотное лечение.

Мазок на флору у женщин и мужчин в умелых руках — хорошее средство, позволяющее диагностировать различные заболевания урогенитального тракта. К расшифровке необходимо относиться внимательно, тогда можно выявить не только грибки и микроорганизмы, но и различные травмы или опухоли.

Цитологическое исследование мазков из шейки матки позволяет оценить состояние слизистой оболочки, наличие или отсутствие признаков патологических процессов (реактивных, предопухолевых, опухолей). При выявлении другими лабораторными методами инфекционного агента (вирус папилломы человека, бактериальные и паразитарные инфекции), цитологический метод позволяет оценить реакцию организма на инфекционный агент, наличие или отсутствие признаков повреждения, пролиферации, метаплазии или трансформации эпителия.

Возможно также при исследовании мазка определить причину изменений эпителия (наличие воспаления с ориентировочным или уверенным определением патогенной микробиоты (микрофлоры), патологических процессов, связанных с гормональным, лекарственным, механическим, лучевым воздействием на организм женщины и шейку матки, состояний, чреватых опасностью возникновения дисплазии и рака шейки матки, а при их развитии установить правильный диагноз.

В связи с этим цитологическое исследование применяют как при скрининге (мазки с визуально нормальной шейки матки), так и при наличии видимых при гинекологическом осмотре изменений слизистой оболочки.

Получение материала

Рак шейки матки чаще всего развивается в зоне трансформации, ему предшествуют фоновые процессы и внутриэпителиальные поражения (дисплазия эпителия), которые могут располагаться на небольших участках, поэтому важно, чтобы материал был получен со всей поверхности шейки матки, особенно из зоны стыка плоского и цилиндрического эпителия. Число измененных клеток в мазке бывает различным, и если их мало, то увеличивается вероятность, что патологические изменения могут быть пропущены при просмотре препарата.

Для эффективного цитологического исследования необходимо учитывать:

• при профилактических осмотрах цитологические мазки следует брать у женщин независимо от жалоб, наличия или отсутствия изменений слизистой оболочки. Цитологическое исследование следует повторять не реже, чем раз в три года;
• желательно получать мазки не ранее, чем на 5-е сутки менструального цикла и не позднее, чем за 5 суток до предполагаемого начала менструации;
• нельзя брать материал в течение 48 ч после полового контакта, использования любрикантов, раствора уксуса или Люголя, тампонов или спермицидов, спринцевания, введения во влагалище медикаментов, свечей, кремов, в т. ч. кремов для выполнения ультразвукового исследования;
• беременность – не лучшее время для скрининга, так как возможны неправильные результаты, но, если нет уверенности, что женщина придет на обследование после родов, лучше мазки взять;
• при симптомах острой инфекции желательно получать мазки с целью обследования и выявления патологических изменений эпителия, этиологического агента; также необходим цитологический контроль после лечения, но не ранее, чем через 2 мес. после окончания курса.

Материал из шейки матки должен брать врач-гинеколог или (при скрининге, профилактическом осмотре) хорошо обученная медицинская сестра (акушерка).

Важно, чтобы в мазок попадал материал из зоны трансформации, так как около 90% опухолей исходит из зоны стыка плоского и цилиндрического эпителия и зоны трансформации и только 10% из цилиндрического эпителия цервикального канала.

С диагностической целью материал получают раздельно из эктоцервикса (влагалищной порции шейки матки) и эндоцервикса (цервикального канала) с помощью шпателя и специальной щетки (типа Cytobrush). При проведении профилактического осмотра используют Cervex-Brush, различные модификации шпателя Эйра и другие приспособления для получения материала одновременно из влагалищной части шейки матки, зоны стыка (трансформации) и цервикального канала.

Перед получением материала шейку матки обнажают в “зеркалах”, дополнительных манипуляций не проводят (шейку не смазывают, слизь не удаляют; если слизи много – ее аккуратно снимают ватным тампоном, не надавливая на шейку матки.). Щетку (шпатель Эйра) вводят в наружный зев шейки матки, осторожно направляя центральную часть приспособления по оси цервикального канала. Далее ее наконечник поворачивают на 360° (по часовой стрелке), достигая тем самым получения достаточного числа клеток из эктоцервикса и из зоны трансформации. Введение инструмента выполняют очень бережно, стараясь не повредить шейку матки. Затем щетку (шпатель) выводят из канала.

Приготовление препаратов

Перенос образца на предметное стекло (традиционный мазок) должен происходить быстро, без подсушивания и потери прилипших к инструменту слизи и клеток. Обязательно перенести на стекло материал с обеих сторон шпателя или щетки.

Если предполагается приготовление тонкослойного препарата с помощью метода жидкостной цитологии, головку щетки отсоединяют от ручки и помещают в контейнер со стабилизирующим раствором.

Фиксация мазков выполняется в зависимости от предполагаемого метода окрашивания.

Окрашивание по Папаниколау и гематоксилин-эозином наиболее информативны в оценке изменений эпителия шейки матки; любая модификация метода Романовского несколько уступает этим методам, однако при наличии опыта позволяет правильно оценить и характер патологических процессов в эпителии и микрофлору.

Клеточный состав мазков представлен слущенными клетками, находящимися на поверхности эпителиального пласта. При адекватном получении материала с поверхности слизистой оболочки шейки матки и из цервикального канала в мазок попадают клетки влагалищной порции шейки матки (многослойный плоский неороговевающий эпителий), зоны стыка или трансформации (цилиндрический и, при наличии плоскоклеточной метаплазии, метаплазированный эпителий) и клетки цервикального канала (цилиндрический эпителий).

Условно клетки многослойного плоского неороговевающего эпителия принято делить на четыре типа: поверхностные, промежуточные, парабазальные, базальные. Чем лучше выражена способность эпителия к созреванию, тем более зрелые клетки попадают в мазок. При атрофических изменениях на поверхности эпителиального пласта расположены менее зрелые клетки.

Интерпретация результатов цитологического исследования

Наиболее распространенная в настоящее время – классификация Bethesda (The Bethesda System), разработанная в США в 1988 г, в которую вносили несколько изменений. Классификация создана для более эффективной передачи информации из лаборатории врачам клинических специальностей и обеспечения стандартизации лечения диагностированных нарушений, а также последующего наблюдения за больными.

В классификации Bethesda выделяют плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой и высокой степени (squamous intraepithelial lesions of low grade and high grade – LSIL и HSIL) и инвазивный рак. Плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой степени включают изменения, связанные с папилломавирусной инфекцией и слабой дисплазией (CIN I), высокой степени – умеренную дисплазию (CIN II), тяжелую дисплазию (CIN III) и внутриэпителиальный рак (cr in situ). В этой классификации имеются также указания на специфические инфекционные агенты, вызывающие заболевания, передавае мые половым путем.

Для обозначения клеточных изменений, которые трудно дифференцировать между реактивными состояниями и дисплазией предложен термин ASCUS – atypical squamous cells of undetermined significance (клетки плоского эпителия с атипией неясного значения). Для клинициста этот термин мало информативен, однако он нацеливает врача на то, что данная пациентка нуждается в обследовании и/или в динамическом наблюдении. В классификацию Bethesda в настоящее время введен также термин NILM – no intraepithelial lesion or malignancy, объединяющий норму, доброкачественные изменения, реактивные изменения.

Так как данные классификации используются в практике врача-цитолога, ниже приведены параллели между классификацией Bethesda и классификацией, распространенной в России. Цитологическое стандартизованное заключениепо материалу из шейки матки (форма № 446/у), утверждено приказом Минздрава России от 24.04.2003 № 174.

Причины получения неполноценного материала различны, поэтому цитолог перечисляет типы клеток, обнаруженные в мазках и по возможности указывает причину, по которой материал признан неполноценным.

Цитологические изменения в железистом эпителии

* при возможности ASCUS должны быть определены как сходные с реактивными, репаративными или предраковыми процессами;

** изменения, связанные с воздействием вируса папилломы человека, ранее обозначаемые как койлоцитоз, койлоцитарная атипия, кондиломатозная атипия, включены в категорию слабо выраженных изменений клеток плоского эпителия;

*** по возможности следует отметить, относятся ли изменения к CIN II, CIN III, есть ли признаки cr in situ.

Трактовка цитологического заключения

Цитологическое заключение “Цитограмма в пределах нормы” в случае получения полноценного материала может рассматриваться как указание на отсутствие патологических изменений шейки матки. Заключение о воспалительных поражениях требует уточнения этиологического фактора. Если этого нельзя сделать по цитологическим мазкам, необходимо микробиологическое или молекулярное исследование. Цитологическое заключение о реактивных изменениях неясного генеза требует дополнительной (уточняющей) диагностики.

Заключение ASC-US или ASC-H также диктует необходимость обследования и/или динамического наблюдения больной. Практически во всех современных руководствах по ведению больных с поражениями шейки матки эти диагностические категории имеются. Разработан также алгоритм обследования женщин в зависимости от выявленных патологических изменений.

Интеграция различных лабораторных методов

В диагностике заболеваний шейки матки важное значение имеют клинические данные, результаты исследования на микрофлору (классические микробиологические (культуральные), методы АНК (ПЦР, RT-PCR, Hybrid Capture, NASBA, и др.).

При необходимости уточнения патологического процесса (ASC-US, ASC-H) цитологическое исследование по возможности дополняют молекулярно биологическими (p16, онкогены, метилированная ДНК и др.).

Исследования для обнаружения ВПЧ имеют низкую прогностическую значимость, особенно у молодых женщин (до 30 лет), в связи с тем, что у большинства пациенток этой возрастной группы ВПЧ-инфекция имеет транзиторный характер. Однако несмотря на низкую специфичность теста в отношении интраэпителиальных опухолей и рака, именно у женщин моложе 30 лет он может использоваться в качестве скринингового с последующим цитологическим исследованием.

Чувствительность и специфичность значительно увеличиваются при комплексном использовании цитологического метода и исследования для обнаружения ВПЧ, особенно у больных с сомнительными цитологическими данными. Этот тест важен при ведении пациенток с ASC-US, при динамическом наблюдении для определения риска рецидива или прогрессирования заболевания (CIN II, СIN III, carcinoma in situ, инвазивный рак).

Частые вопросы

Какие виды мазков используются в гинекологии?

В гинекологии используются различные виды мазков, такие как мазки на флору, мазки на цитологию, мазки на определение инфекций (например, на хламидии, гонококки, трихомонады).

Как происходит взятие мазка в гинекологии?

Для взятия мазка в гинекологии используется специальная щетка или тампон, которыми берется материал с шейки матки или влагалища. Затем этот материал наносится на предназначенные для этого стекла или слайды и отправляется в лабораторию для анализа.

Полезные советы

СОВЕТ №1

При посещении гинеколога для взятия мазков следуйте всем рекомендациям врача, включая правила личной гигиены перед процедурой.

СОВЕТ №2

Не используйте вагинальные средства за 24 часа до взятия мазков, так как они могут повлиять на результаты анализов.