Причины, диагностика и лечение рака почки

Опухоли почек составляют в настоящее время 2-3 % от всех злокачественных новообразований, занимая в структуре заболеваемости по странам СНГ среди мужского и женского населения, соответственно, 13-е и 15-е места. Число больных раком почки на 100 тыс. населения, по данным разных авторов, колеблется в очень больших пределах: от 1,14 до 7,9. Ежегодно в мире регистрируется 78 тыс. смертей и выявляется 150 тыс. новых случаев рака почки, что составляет 1,9 % от общего количества злокачественных новообразований. Заболеваемость раком почки неуклонно растет, и за последнее десятилетие она увеличилась втрое.

В России стандартизированный показатель заболеваемости раком почки на 100 тыс. населения среди мужчин и женщин составляет, соответственно, 8,3 и 4,3. Заболевание чаще встречается в возрасте 40-60 лет. Правая и левая почки поражаются с одинаковой частотой. Средний диаметр первичных опухолей – 6,19 см (диапазон от 0,7 до 13 см).

Использование ультразвукового исследования (УЗИ) и компьютерной томографии (КТ) внесло значительный вклад в обнаружение опухолей на ранних стадиях. Случайное обнаружение почечно-клеточного рака и особенно маленьких опухолей увеличилось в ходе диспансерных наблюдений и исследований по поводу других болезней.

Среди всех больных с опухолью почек злокачественные опухоли встречаются в 94 % случаев. Почечный рак составляет от 1,9 до 2,4 % всех раковых новообразований вообще.

В настоящее время бессимптомное течение рака почки и случайное его выявление с помощью современных методов исследования имеет место в 54 % случаев. С увеличением размеров опухоли частота клинически проявляющегося почечно-клеточного рака увеличивается с 6,1 до 48,8 %. Классически характерна триада симптомов в виде: гематурии; локальной болезненности; прощупываемой опухоли.

Настоящая публикация посвящена инструментальной диагностике почечноклеточной и переходно-клеточной формам рака почки.

Почечно-клеточный рак почки

Почечно-клеточный рак – наиболее часто встречающийся тип рака почки, он составляет около 85 % от всех опухолей почек. Злокачественные клетки почечно-клеточного рака развиваются из выстилки почечных канальцев, образуя раковую опухоль. Обычно это единичная опухоль.

При УЗИ, в случае рака, почка чаще увеличена в размерах, контуры неровные, нечеткие. В проекции нижнего или верхнего полюса визуализируется объемное образование, возможно, содержащее в своей структуре как тканевые, так и жидкостные компоненты.

При КТ выявляется образование негомогенной структуры, накапливающее контрастное вещество.

Переходно-клеточный рак лоханки

Около 6-7 % рака почек опухоли возникают не из почечной ткани, а в почечной лоханке. Почечная лоханка – это участок мочевыделительной системы, где почка соединяется с мочеточником. Эта опухоль называется переходноклеточным раком и состоит из раковых клеток, которые отличаются от клеток, характерных для почечно-клеточного рака. Исследования показали связь развития этих опухолей с курением сигарет. Клинические проявления переходно-клеточного рака лоханки подобны симптомам при почечно-клеточном раке, включают гематурию и боли в животе или в пояснице.

Факторы риска

Конечно же, многих интересуют факторы, которые могут поспособствовать развитию данной проблемы. Итак, если говорить про пол, то мужчины болеют раком почки в два раза чаще, чем женщины.

Если рассматриваем возраст, то и тут есть зависимость. Чем старше человек, тем выше риски. Частота встречаемости рака почки у тридцатилетних в разы меньше, чем у пятидесятилетних.

Из числа провоцирующих факторов на первом месте стоит наследственность и генетическая предрасположенность. Так, триггером запуска онкопроцесса в почке может служить ген VHL. Кроме того, негативным фактором является и окружающая среда. Спровоцировать рак почки могут радиация, химические производства, коррозийные производства.

Не стоит злоупотреблять и приемом нестероидных противовоспалительных средств, которые большинству известны как обезболивающие препараты. Они также могут влиять на частоту возникновения рака почки.

Определенным образом может влиять и питание. Да, этот фактор не самый значимый, но все же.

При этом довольно часто мы встречаем пациентов с раком почки, у которых он диагностируется независимо от связи с этими перечисленными факторами. Триггерами для развития рака почки могут служить такие сопутствующие патологии, как сахарный диабет, гипертония или какое-либо имеющееся у больного системное заболевание. Также спровоцировать проблему может доброкачественное образование почки, например аденома, или длительное воспаление органа — тот самый пиелонефрит. Киста почки озлокачествляется достаточно редко, поэтому при постановке такого диагноза впадать в панику не стоит, главное, просто вовремя проводить контрольные обследования.

Если мы говорим про поражение органа, чаще всего рак почки бывает односторонним. Очень редко бывает, чтобы в процесс вовлекались одновременно обе почки.

Что касается рецидивов, они напрямую зависят от стадии заболевания и степени дифференцирования опухоли. Чем более злокачественная опухоль, тем чаще она приводит к рецидиву заболевания.

Симптомы

Раньше, когда опухоль почки обнаруживалась на поздних стадиях, симптомами заболевания были боль в животе, кровь в моче и пальпируемая опухоль. Сейчас эти признаки встречаются крайне редко. Чаще всего рак почки характеризуется бессимптомным течением и случайно выявляется при диспансеризации, как правило, при ультразвуковом исследовании.

Если же говорить о симптомах, на которые надо обратить внимание, то я бы назвал одним из наиболее частых признаков рака почки гипертонию. Тем, у кого отмечаются скачки давления, стоит выполнять ультразвуковое исследование для проверки состояния почек. Почему гипертония? Потому что опухолевые клетки вырабатывают белки, токсины, которые выбрасывают в кровоток, приводя к сужению сосудов. На этом фоне и начинается повышение давления.

Хирургическое лечение

Одним из основных методов лечения является операция. Раньше при обнаружении такой патологии удаляли орган сразу. Сегодня же перед хирургами стоит другая задача — сохранение органа. Тем более что большинству пациентов можно выполнять органосохраняющую операцию — частичное удаление почки с опухолью.

Однако пациентам не стоит переживать, если понадобится удалить одну почку целиком. В общей популяции 10% людей рождаются с одной почки и даже не знают об этом, пока не пройдут обследование по поводу другого заболевания. Можно сказать, у нас одна почка запасная — так природа распорядилась. Причем даже если у человека остается после операции лишь половина почки, этого будет вполне достаточно, чтобы она смогла осуществлять свою секреторно-выделительную функцию в полном объёме.

Систематическая терапия

Ранее при раке почки использовались различные препараты, которые имели низкую эффективность (химиотерапия, гормонотерапия и др.). С 2005 года началась эпоха таргетной терапии, к настоящему времени уже зарегистрировано 8 препаратов. А в последние годы активное распространение получила иммунотерапия. Она показывает высокую эффективность, в 2-3 раза превышающую таргетные препараты. Согласно проведённым исследованиям, каждый третий пациент с отдаленными метастазами, получающий иммунотерапию, может быть полностью излечен от метастатического рака почки. Еще лет 5-7 назад мы о таком мечтать не могли.

Профилактические мероприятия

При разговоре об онкологии, естественно, речь заходит и о профилактике. Тут стоит понимать, что профилактика в этом случае отсутствует. К сожалению, это так. Всякие рекомендации из числа «пить больше воды» и другие схожие — это все не работает. Просто необходимо выполнять 1 раз в год ультразвуковое исследование почек. Особенно это актуально для тех, кто старше 40-50 лет, а также имеет наследственные риски.

Обследование после

Частота обследований после обнаружения и лечения рака почки напрямую зависит от стадии заболевания. Обычно после операции рекомендуется выполнять обследования 1 раз в три месяца в первый год, 1 раз в полгода во второй год, 1 раз в год с третьего года после хирургического лечения. Если же имеются метастазы, контроль должен проводиться чаще — компьютерную томографию необходимо выполнять не реже чем 1 раз в 12 недель. Это необходимо, чтобы отслеживать прогрессию или метастазирование.

Людям после операции и эффективного лечения можно вести обычный образ жизни. Единственное, чего стоит избегать — курения, так как оно негативно влияет на сосуды.

Заболеваемость

В среднем в мире ежегодно регистрируется приблизительно 209 тыс. новых случаев заболевания ПКР, что составляет 2-3% в структуре злокачественных новообразований у взрослых. Ежегодно погибает от этой патологии 102 тыс. больных.

Стадирование и диагноз

Чаще ПКР развивается у мужчин (2:1) и диагностируется на 6 и 7-й декадах жизни (средний возраст ~ 60 лет).

У больных могут наблюдаться различные локальные или общие симптомы заболевания, хотя в большинстве случаев ПКР диагностируется случайно, благодаря широкому использованию УЗИ и КТ исследования. В результате отмечается миграция стадий заболевания в сторону локальных форм, и все реже опухолевое поражение почки выявляется синхронно с отдаленными метастазами.

Локальные симптомы обычно включают в себя гематурию, болевой синдром или пальпируемое образование в брюшной полости, каждый из которых является неблагоприятным прогностическим фактором. Системные симптомы могут проявляться в результате уже имеющегося метастатического поражения или развития таких проявлений паранеопластического синдрома как гиперкальциемия, лихорадка, эритроцитоз или астения.

Диагноз ПКР предварительно устанавливается на основании данных УЗИ или КТ исследования, которые учитывают степень локальной инвазии, вовлечения лимфоузлов и наличие отдаленных метастазов.

Морфологическое исследование первичной опухоли или метастаза позволяет классифицировать опухоль на следующие гистологические варианты: светлоклеточный рак (наиболее часто встречаемый), папиллярный рак (1 или 2 тип), хромофобный, рак из собирательных трубочек, медуллярный и неклассифицируемые варианты. Градация по системе Fuhrman является важным фактором прогноза. Саркоматоидный подтип не является самостоятельным гистологическим вариантом и в той или иной степени может встречаться при любых гистологических формах ПКР, одновременно указывая на неблагоприятный прогноз.

Различные прогностические модели были разработаны для стратификации больных в рандомизированных исследованиях 3 фазы и для оценки возможной эффективности лечения. Наиболее широко используемой прогностической моделью является модель, основанная на результатах лечения больных диссеминированным ПКР в Memorail Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC). Актуальность данной модели подтверждена другими независимыми клиническими исследованиями.

Факторами риска, негативно влияющими на выживаемость больных, являются следующие: низкий общесоматический статус по шкале Карновского (<70%), повышение ЛДГ, низкий уровень гемоглобина, повышенный уровень скорректированного Ca2+ в сыворотке крови и интервал от первичной постановки диагноза ПКР до начала терапии менее 1 года.

Все пациенты диссеминированным ПКР подразделяются в 3 группы:

1. благоприятного прогноза (нет факторов риска, медиана выживаемости 30 мес.),
2. промежуточного (один или 2 фактора риска, медиана выживаемости 14 мес.),
3. плохого прогноза (3 и более факторов риска, медиана выживаемости 6 мес.).

Поскольку модель риска MSKCC была разработана у пациентов, получающих лечение цитокинами, новые попытки для выявления прогностических факторов в эпоху таргетной терапии продолжаются, но по-прежнему требуют внешней валидации.

Для стадирования ПКР используется система TNM 2002 года.

Таблица №1. Стадирование больных ПКР

Т Первичная опухоль

Тх Невозможно оценить первичную опухоль

Т0 Нет данных за первичную опухоль

Т1 Опухоль <7.0 см в наибольшем измерении, ограничена почкой</p>

T1а Опухоль <4.0 см</p>

Т1b Опухоль >4.0 см и <7.0 см</p>

T2 Опухоль >7.0 см в наибольшем измерении, ограничена почкой

Т2а Опухоль >7.0 см и <10.0 см</p>

Т2b Опухоль >10.0 см

Т3 Опухоль прорастает крупные вены, надпочечник или за пределы капсулы почки, но не выходит за пределы фасции Герота.

T3a Инвазия в надпочечник, паранефральную клетчатку, но в пределах фасции Герота

T3b Распространение опухоли в почечную вену или нижнюю полую вену ниже уровня диафрагмы

T3c Распространение опухоли в нижнюю полую вену выше уровня диафрагмы или инвазия стенки НПВ

Т4 Распространение опухоли за пределы фасции Герота

N Регионарные лимфоузлы

Nх Регионарные лимфоузлы не могут быть оценены

N0 Отсутствие метастазов в регионарных лимфоузлах

N1 Метастазы в одном регионарном лимфоузле

N2 Метастазы в 2 и более регионарных лимфоузлах

М Отдаленные метастазы

М0 Отсутствие отдаленных метастазов

M1 Наличие отдаленных метастазов

Лечение

Локализованные стадии болезни

Хирургическое лечение в объеме нефрэктомии или резекции почки (в зависимости от размера первичной опухоли) является стандартным подходом при локализованных формах ПКР [I, A]. Лапароскопическая радикальная нефрэктомия в настоящее время является стандартной процедурой при больших опухолях, частичная нефрэктомия открытым доступом является стандартом при опухолях небольших размеров (4 см) [II, B]. Возможность использования минимально инвазивной техники (абляция, криодеструкция) в настоящее время активно изучается.

Адъювантная и неоадъювантная терапии также изучаются в клинических исследованиях. Ни одно лечение в настоящее время не является достаточно активным.

Диссеминированные стадии болезни

Хирургическое лечение в объеме паллиативной (циторедуктивной) нефрэктомии является преимущественным для многих больных вмешательством и рассматривается как стандартный подход у пациентов, получающих цитокинотерапию [I, A]. Однако, роль циторедуктивной нефрэктомии нуждается в переоценке в нынешнюю эру таргетной терапии. Удаление метастазов может рассматриваться в качестве возможного лечебного подхода у больных с солитарными метастазами ПКР [III, A].

Лучевая терапия может быть использована с паллиативной целью у больных с симптомными метастазами в кости.

Системная терапия. В настоящее время одобрены следующие препараты для применения в клинической практике: интерлейкин-2, интерферон-a, сорафениб, сунитиниб, темзиролимус и бевацизумаб в комбинации с интерфероном; эверолимус и пазопаниб (одобрены только в США и ожидают одобрения в Европе). Только интерфероны в 90-е годы и позднее темзиролимус (у пациентов с плохим прогнозом) показали статистически значимое повышение общей выживаемости. В большинстве исследований данные препараты изучались у больных светлоклеточным вариантом ПКР.

Светлоклеточный рак почки

В качестве первой линии терапии светлоклеточного рака почки применяются сунитиниб или комбинация интерферона с бевацизумабом у больных с благоприятным и промежуточным прогнозом, в то время как темзиролимус должен использоваться у больных с неблагоприятным прогнозом в соответствии с классификацией MSKCC [I, A]. Их ряды должен пополнить пазопаниб, если он будет одобрен в Европе, поскольку был рекомендован 18 февраля 2010 года Комитетом по применению медицинских продуктов у человека (FDA). Значение ИЛ-2 в высоких дозах остается неясным, но он все еще может быть использован у пациентов с хорошим прогнозом.

В качестве второй линии терапии при прогрессировании болезни после терапии цитокинами должен использоваться сорафениб [I, A] или пазопаниб (если одобрен). Сунитиниб остается в качестве возможной опции для этих больных, учитывая результаты клинических исследований 2 фазы.

Эверолимус, как было одобрено в 2009 году, является стандартом лечения у больных при прогрессировании болезни на фоне тирозинкиназных ингибиторов [I,A].

Несветлоклеточный рак почки

На сегодняшний день очень мало данных об эффективности терапии при несветлоклеточном варианте рака почки. Сунитиниб и сорафениб рассматриваются в качестве возможного лекарственного подхода с ограниченной эффективностью, но темзиролимус может быть альтернативой, основанной на анализе III стадии клинических исследований [III, B]. При этом темзиролимус может являться альтернативой по результатам подгруппового анализа данных клинического исследования 3 фазы.

В настоящее время продолжаются проспективные исследования, изучающие эффективность новых препаратов, распознающих мишени, таких как ингибиторы c-met, с целью определения их эффективности при несветлоклеточном варианте рака почки.

Наблюдение

Пока не существует доказательств, что какие-либо варианты динамического наблюдения при ранних стадиях ПКР оказывают влияние на выживаемость больных. Не существует также стандартных рекомендаций по наблюдению за больными с распространенными стадиями ПКР.

Радиологическое и другие исследования должны проводиться с учетом клинической ситуации и наличия у больного тех или иных симптомов.

Частые вопросы

Какие могут быть причины развития рака почки?

Причины рака почки могут быть разнообразны, включая генетическую предрасположенность, курение, ожирение, высокое кровяное давление, длительное воздействие на организм химических веществ и некоторые наследственные синдромы.

Как происходит диагностика рака почки?

Диагностика рака почки может включать различные методы, такие как ультразвуковое исследование, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, биопсия и другие лабораторные исследования.

Какими методами возможно лечение рака почки?

Лечение рака почки может включать хирургическое удаление опухоли, лучевую терапию, химиотерапию, иммунотерапию, таргетированную терапию и другие методы, в зависимости от стадии и характеристик опухоли.

Полезные советы

СОВЕТ №1

Проводите регулярные медицинские осмотры и обследования, особенно если у вас есть факторы риска для рака почки, такие как курение, ожирение, высокое кровяное давление или наличие родственников с этим заболеванием.

СОВЕТ №2

Обратите внимание на симптомы рака почки, такие как кровь в моче, боли в боку или животе, усталость, потеря веса без видимых причин. При их наличии обратитесь к врачу для проведения диагностики.

СОВЕТ №3

Исследуйте возможности лечения рака почки, включая хирургическое удаление опухоли, химиотерапию, лучевую терапию и иммунотерапию. Обсудите с врачом наиболее подходящий вариант лечения в вашем конкретном случае.